「コロナ患者へのユマニチュード」開催レポート（後編）

コミュニティ「雨宿りの木」にて開催された現場での課題共有会「コロナ患者へのユマニチュード」の模様の後編です(前編はこちら)。参加者の皆さまから寄せられた質問やコメントと、ゲストの東京医科歯科大学附属病院看護師長、上原佳代子さん(認定インストラクター)と本田美和子代表理事のアドバイスをご紹介します。
※参加者の皆さまのお名前はイニシャルで紹介しています。

本田美和子・代表理事(以下、本田)　まずは事前にいただいたご質問です。

「コロナ禍にあることを認識できない高齢者に対して“その人らしさ”を大切にする方法は?」

上原佳代子さん(以下、上原さん) 　私たちのコロナ病棟にもご本人が事態を理解されていない方が結構いらっしゃいました。その時は、ご本人にお話を伺うだけでなく、ご家族に電話をして、普段はどう過ごしていらっしゃったか、現在のことだけではなく昔好きだったことや興味のあったこと、印象深いことを聞いて、それをきっかけに会話をして環境に少しずつ慣れていただくようにしていました。

「疑い病棟」は隔離されていて絶対に外には出てはいけないという環境ですが、出ようとする方はいましたので、ベッドを少し窓の方を向くように配置し、興味を外に向けるような工夫をしていました。

本田　現在のことでなく昔のことを聞くのがとても重要ですね。例えば80代の方でしたら、ご家族にはどれぐらい昔のことまで遡ってお話を伺ったのですか。

上原さん 　そうですね、ご高齢でもうお仕事を引退している方でも、仕事をしていた時代に興味があってやっていたことや印象に残るお話しですとか、ご家族での出来事などを聞きました。

ご家族でもあまり昔のことはご存知ないことも多くて、そういう時は好きだったテレビ番組を聞いて、YouTubeで動画を探してそれをご本人に見ていただいたりもしました。「私、この人が好きなのよ」という話があると、今度はその人の動画を集めまくったりして。

本田　病棟に患者さん用のタブレット端末のようなものがあったのですか。

上原さん 　iPadが数台、病棟用にありまして、スマホを使えない高齢の方にはそれを持ち込んで動画を見ていただいたりしていました。

本田　それは、すごいですね。次は回復期病棟で介護士をしていらっしゃる方からです。

「2、3カ月で退院していく患者さんの家族指導がうまくいきません。病棟では早期介入を行っているのですが、施設や自宅へ退院されて、環境の変化で混乱されたと聞くと申し訳ない気持ちにもなります。動画を撮って対応を見てもらうなどしていますが、なかなか伝わりません」

上原さん 　実際に同様の経験がないのでお答えになるか分かりませんが、ご家族の方に患者さんの入院中の状況を知っていただくためにiPadを結構使っていました。

一切面会ができませんので、ご家族も様子を知りたいというお気持ちが強く、患者さんが歩いている様子ですとか普段過ごされているところを動画に撮りまして、ご家族に病院の受付のところに来ていただいてその動画を見てもらい、様子を説明しました。患者さんにご家族へのメッセージを言ってもらい、ご家族からの返事をもらったり、また病棟の患者さんと受付のご家族をライブで繋ぎましてお互いに話してもらうこともしました。

また、訪問看護ステーションの方にも、そうした動画や写真を共有しまして、「この辺りを自宅に帰ってからもサポートしていただきたい」とお伝えはしていました。

本田　百聞は一見に如かず、ということですね。ここ数年で動画に対するハードルが下がり、コロナ禍にあって、そうしたテクノロジーがより広く使えるようになったのは良かったです。次は急性期病院に勤務していらっしゃる方からです。

「高齢者が多く、認知症の方も多数入院されています。そのご家族も認知症の方が多く、地域との連携の必要性を感じています。上原さんの病院ではどのように地域との連携をとっていらっしゃるのか、もし例があったら教えてください」

上原さん 　当院のシステムでは、各病棟に「退院調整看護師」(※詳しくは東京医科歯科大学附属病院の医療連携支援センターのWEBサイトをご参照ください。)が配置されていまして、その看護師が、患者さんが退院後もスムーズに必要な治療や医療措置、看護を受けられよう、地域の各機関に繋げる連絡をかなり密に取るようになっています。

現場の看護師は、退院調整ナースに患者さんの状況を伝えるのですが、コロナ禍になり病棟を訪問して頂くことが難しくなっていて、オンラインで伝えようかという話も出ているところですが、その辺りはまだまだ進んでいません。

一方で、社会に繋がっている方はいいんですが、病院に来て初めて「これは認知症なんじゃないか」と疑われる方や「ご家族も認知症だな」という方は、地域包括センターに病院から連絡をしています。「今度こういう方が地域に帰りますけれど、どういう風にしたらいいでしょうか」という感じで、すぐに連絡をするようにスタッフがアンテナを張るようになって来ました。

本田　すごいです。この意識の変化はいつ頃からでしょうか。当院(国立病院機構東京医療センター)でも退院支援を専門に行う看護師さんが活躍してくれています。

上原さん 　はい、ここ3〜4年でグッと意識が高まったと思います。入院前に患者さん全員にオリエンテーションをして、病歴や生活の情報を得るための態勢もできて情報のキャッチが早くなりました。入院の時点で「この患者さんは退院時には絶対に社会支援が必要だ」とスタッフが認識することで動き出しが早くなりますし、入院段階で社会支援が導入されていない方には退院時には少しでもどこかに繋がっていられるようにと、スタッフが躊躇なく動くようになりました。

本田　素晴らしい。退院支援の看護師さんは患者さんが入院した時から少しずつ介入を始めるという感じでしょうか。

上原さん　そうですね、定期的に週に2回ぐらいはその看護師を交えて支援が必要な入院患者さんをピックアップするカンファレンスがあります。そこでお互いに方向性を確認して、入院から数日で動き始める態勢が整って来たと思います。

本田　すごいですね。私も10年ほど前に、始まって間もない退院支援チームにいて、当時はなかなか病院全体に受け入れてもらうのが難しく苦労しました。今は東京医療センターでもとても重要な機能の一つになっていて、上原さんのお話はとてもよく分かります。では次の質問です。

「コロナ患者さんやご家族の方のお互いに会いたい、顔を見たい、直接励ましたいなどの要望に、どのように答えているか教えてください」

本田　これは先ほどiPadを使ったりされているとのことでしたね。

上原さん　はい。そのことで申し上げると、ターミナル(終末期)の方がコロナにかかり入院された時は、「もう時間が残り少ないのでどうしても会いたい」というご家族のお気持ちが強く、スタッフ全員が看護師として悩み苦しみました。そこから動画を撮ってご家族にお見せしたりというアイデアが出て来たんです。

「少しでも写真を残したいのでこのカメラで撮ってください」とご自身の携帯を置いていかれた方もいらっしゃりました。そうした機器を使って、実際にはご家族が傍にいられなくても、少しでも近くに、側にいるように感じていただける工夫をしています。

本田　心が揺さぶられるお話ですね。

上原さん　スタッフが自ら動いてくれました。私は本当にちょこっと言うだけで。

本田　上原さんが師長のお立場で取り組まれた、チーム作りが素晴らしかったのだと思います。次は参加されている方から直接、ご質問いただきましょう。手をあげてくださった、理学療法士のMさん、ご質問をどうぞ。

Mさん　ありがとうございます。

「リハビリでの感染リスク管理はとても大切だと思うのですが、隔離病棟から一般病棟に移った患者さんがマスクを外している食事の場面での介入で、ユマニチュードの『瞳に映るよう接近する』ことに悩んだ時期がありました。リスク管理も含めて、ユマニチュードの対応でお困りになったことはありますでしょうか。」

上原さん　確かに、マスクを外した患者さんに、嚥下リハビリしたり、口腔ケアをするのを躊躇するという気持ちも最初の頃はありました。ただ、PCR検査がマイナスになって退院基準を満たしている方からは感染しないという情報を、感染症の専門チームからタイムリーに頂いていましたので、そういうエビデンスが分かってくると、不安はなくなりました。

口腔ケアは真っ正面からではなく横から行う、目を合わせる時は正面に行きますが実際の行為は横から、みたいな感じで、真正面であまり飛沫を浴びないような位置にしたりという配慮はありますけれど、もうコロナが治った方に関してはそこまで慎重にならなくてもいいかなとは思います。

私たちはコロナ患者さんの口腔ケアも実際にしていますし、重症病棟では人工呼吸器を付けた方の口腔ケアもしているようですけれど、ちゃんと防護具つけていてやっていれば、感染してしまったということも今のところはありません。お答えになりますでしょうか？

Mさん　はい、ありがとうございます。

本田　次のご質問です。

「東京医科歯科大学病院でユマニチュードの研修を受けたスタッフはどのくらいいらっしゃるのでしょう。1病棟にするとどのくらいの割合でしょうか？」

上原さん　ありがとうございます。ユマニチュードの研修もコロナ禍で中断はしてますが、新規採用者には入職して間もなく必ずユマニチュードの研修を受けてもらっています。また1年12回の基礎コースというものもあり、これは今のところ23名が受けました。全部合わせるとユマニチュードの研修を受けた人は相当数いると思います。

そのスタッフが辞めずにどれだけ残っているかということもありますので、ちょっと正確な数はお伝えできないんですが・・・毎年100人弱新しい新規採用者がいて、それ以外に指導にあたるスタッフに対しての研修もしていましたので、ユマニチュードを全く知らないというスタッフはそう多くないと思います。

本田　入職した方への研修時間はどれくらいですか。

上原さん　3時間はやっています。半日ぐらいですね。

本田　ありがとうございます。もう一つご質問です。長崎の病院で精神保健福祉士をしていらっしゃるHさん、どうぞ。

Hさん　貴重なお話をありがとうございます。

「当院にもコロナ陽性病棟がありますが、看護師さんの防護服を着てのラウンドの時間を、例えば12時と3時というように決めて長時間対応しないように決めています。そのため認知症の患者さんに不穏が出てもタイムリーに対応できないことに看護師さんが困っています。上原さんたちは、そうした不穏があったときはその都度、防護服を着て即時対応されていますか?」

上原さん　コロナの陽性病棟には「レッドゾーン」と言われているゾーンがあり、その中には防護服を着た看護師がずっといるという態勢を作っています。ですので、もし不穏の患者さんがいて、何か声が聞こえたらすぐお部屋に行けます。そのゾーンにはソファーも置いて、スタッフが座って待機できるようにもしています。

患者さんに対面で接している時間を制限してはいませんが、防護服を着てますと非常に暑いので、健康面を考えて短時間で交代をするようにしています。特に真夏ですと、換気のためにいくら冷房をつけていても効いていないような環境となりますので、30分が限界かなと思います。

一方で「疑い病棟」の方は、お部屋に入る時に防護具を着て入る形です。不穏状態が起こっているとキャッチした時に防護具を着ると、どうしても対応が遅れがちになってしまうので、患者さんの了承を得て、ご自宅でも付けるようなカメラを各病室につけています。そのカメラでおかしな動きを早めにキャッチして、すぐ防護具を着て対応するようにしています。

Hさん　当院でもレッドゾーンは敷いていますが、防護服を常に着た状態でいて患者さんに対応することはしていませんでした。貴重なお話として病棟科長に伝えたいと思います。ありがとうございました。

本田　次は沖縄県で在宅診療を行なっていらっしゃる医師のI先生からのご質問です。

「ユマニチュードアプローチを実践する医師はどのくらいいるのでしょうか？ 医師の理解は良いでしょうか？ 医師に求めたいことはありますか?」

上原さん　残念ながら、まだ当院では医師の方々にユマニチュードをというところまでは進んでいないのが現状です。まずは看護師からというところで、700人近くいる看護師にもまだ浸透していませんので、そこから始めている段階です。

本田　医師の立場からI先生のご質問にお答えしますと、今、東京医療センターでは、医師向けのユマニチュードのトレーニングの効果を検証する臨床研究を始めておりまして、現在24人の東京医療センターの若手医師がこの研究に参加しています。

まず、模擬患者さんに対する診察をどのようにしているかをアイトラッカー(視線計測器)を使って記録し、それから1週間に1回、私たちが作った1時間のユマニチュードのトレーニングビデオを観て頂きます。

ビデオを観たあとで、毎週私が一緒に患者さんの診察をして、コミュニケーションについて具体的な指導をすることを4回繰り返し、4週間後にもう一度模擬患者さんの診察をしていただいて、最初の診察と前後比較をするという研究です。

今、トレーニングをする前の模擬患者さんへの診察の分析がざっくりと終わったところなんですけれど、皆さん「患者さんのことをちゃんと見てます」と事前のアンケートに答えているのですけど、6割の医師はアイコンタクトが0でした。ベットサイドに行って診察をして離れるまでは大体4分くらいなんですが、その4分間にアイコンタクトが持続的にしっかりできていたという人は本当にわずかで、ほとんどの人が0もしくはほとんどないことが分かりました。

インストラクターの場合、ベッドサイドにいる時間の７割の時間で「見る」「話す」「触れる」のうち２つ以上のコミュニケーションを行う「マルチモーダルなコミュニケーション」を行なっていました。その一方で、今回の研究に参加している医師の場合は、マルチモーダルの時間が全体の10%ぐらいの時間にとどまっていました。

ベッドサイドでの教育もとても面白い結果が出ています。医師が「この患者さんは、話せない。歩けない」と思っていた方のところに行って一緒に患者さんを診察すると、医師が思ってるよりも患者さんはいろいろなことができるんだということを実感してくれます。

返事がない人だと思っていた方から返事がもらえたり、寝たきりだと思っていた患者さんがベッドから立ち上がって、ちょっと廊下まで歩いて外を見ることができた時に、担当医はすごくおどろきますし、何より喜んでくれます。「うれしい！」と涙した医師さえいました。彼らの診療態度が大きく変わったと指導医の先生からの報告も伺っています。とても良かったなと思っています。

救命救急センターに入院してる患者さんで、経鼻の胃管を拒否されている方がいらっしゃったのですが、私が手伝うことなく、学んだことを実践することで穏やかにチューブを入れることができたこともありました。救命救急センターで行う手技が上手くいかない時にでも、ユマニチュードの5つのステップを使うとご本人のご協力が得られ、目的が達成できることを臨床医が経験するのはとても良いことだと思います。

こんな感じで、東京医療センターで医師向けのユマニチュードトレーニング方法の基本ができると、多くの先生方に使って頂きやすくなるのではないかと思っています。医師の理解を求めるには、やはり「こんなに変わるのね」というところをお見せする方がいいというのが私の経験で、病院や施設で医師を巻き込みたいと思ってらっしゃる方は、困ってる状況を解決してるところを見てもらうのが早いのではないかと思います。I先生いかがでしょうか?

I先生　いきなり振られてびっくりしていますが(笑)、先日、地域の間も無く退院という患者さんのところに行って来たのですが、意識状態があまり良くないということだったのですけれど、ベッドボードをノックして、ユマニチュードのアプローチの手順を踏んだら、その方がきちんとお話ししてくださったんです。

一緒に行ったリハビリのスタッフが驚いてしまったくらいで、やはり基本的なアプローチを丁寧にすることは、とても大事なことだと思いました。それをするだけでも、病棟は相当落ち着くんじゃないかと思っていたところです。

本田　ありがとうございます。次の質問はガイドヘルパー(移動介護従事者)のYさん、お願いします。いろいろなボランティアをしていらっしゃるんでしたよね。

Yさん　はい。

「医療従事者ではないのですが、コロナ禍でユマニチュードの『見る』のアプローチはどうしたら良いか教えてください。私の場合は病院ではないので、相手がコロナとは限りませんし、マスク以外の防護は特に無い状態なのですが、その場合に相手に認識をしてもらうにはどうしたら良いでしょうか。」

本田　近づくときは、できるだけ正面から行くと分かりやすいです。離れていても全然大丈夫ですので、相手の方の正面に自分の体を持っていき、それから近づいていくという形にされると良いのではと思います。こちらも相手も体調が悪くなく、お互いにマスクをして一般的な感染予防対策を取っているのであれば、過剰に心配する必要はないように思います。

Yさん　分かりました。ありがとうございます。

本田　次はユマニチュードを実践されてのコメントですね。

「濃厚接触で待機後に廃用症候群になり、看取りのために引き取った97歳がユマニチュードのケアで心身共に回復しています」

本田　素晴らしいですね。Kさん、お話を伺えますか。

Kさん　はい。入院して一気に認知症が進みましたが、家に帰って来てから、目を合わせて、体を動かすときは「これは手です」「これは足です。持ち上げます」と話し掛けてケアをするようにしたら、体が人形のように固まった状態から動くようになり、今は自分で食べられるまでになりました。何歳でもユマニチュードなら回復できるとお知らせしたくて、一言コメントを入れました。

本田　大変嬉しいお言葉をありがとうございます。

介護施設でユマニチュードの教育担当をされているIさんからは、次のような質問をいただきました。

「介護施設ではスタッフたちも疲弊していますが、スタッフ同士でお互いに笑顔で目を合わせてポジティブな声かけをすることが良い効果になっているように思います」

本田　Iさん、いかがでしょうか。

Iさん　介護施設は病院とはまた違い、「絶対にウイルスを入れないようにしよう」ということで、スタッフは本当にピリピリとした毎日を送っていますが、ユマニチュード研修を社内で広げていく中で、スタッフ同士の声かけがどんどんポジティブな言葉になり、笑顔で行こうと元気になっているのを感じています。上原さんのお話、お姿に胸を打たれました。

本田　ありがとうございます。最後のご質問です。

「暴力的な患者さんの場合の良い方法はありますか？」

上原さん　暴力的な方には最初から距離を近くするのは難しいと思いますので、まずは人として尊重する、尊重していますというメッセージが伝わるように、しっかり目と目を合わせて話すことからだと思います。

瞳が見える距離まで近づくのは私たちでも躊躇しますので、人として普通のことではありますが、相手を尊重した態度で接することです。ノックをして、相手の反応を見てから正面から近づいて、目を合わせて、言葉を交わす。そこから始めることかと思います。

本田　「暴力的」というのは、私たちに何か危害を加えようという行動というよりは、私たちに酷い目に合わされたことがあるから、その経験をもとに自分を守るための行動ということもあるかと思います。

昨日、医師向けのユマニチュードトレーニングで、若い先生が「この方は僕が行くと殴るんです」という患者さんがいたのですが、ユマニチュードのやり方で提案をすると、ニコニコと受け入れてくださって、「いつもと全然違う」とその先生も驚いていました。「暴力的」ということの理由を考えてみることが一つの解決策になるのではと思います。

では時間となりましたので、ここで終了いたします。上原さん、本当に素晴らしいお話を聞かせていただき、ありがとうございました。参加者の皆さまもありがとうございました。

(構成・木村環)

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